「包括的暴力防止プログラム トレーナーフォローアップ研修会」申込フォーム

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研修日時
令和6年3月2日(土) 9:30〜17:00
氏名

(全角) 例:山田太郎
ふりがな

(全角) 例:やまだたろう
施設名
職場
児童思春期精神科、 一般精神科、 急性期、 医療観察法、
アルコール・薬物、 児童相談所、 養護施設、 学校、
その他 (全角30文字)
職業

経験年数

年齢
性別
身体的な不調
(腰痛等) 

郵便番号
  
(半角数字) 例:123-4567
住所
メールアドレス

(半角) 例:yamada@byouin.metro.tokyo.jp
※添付ファイルの受け取れるパソコンのアドレスをご記入ください。
パソコンの電子メール(@tmhp.jp)を受信可能な設定のアドレスでお願いします。
※受講の可否については、2月9日(金)までにメールで通知いたします。
 万が一通知が届かない場合、お手数ですがご連絡ください。
※受講決定者には事前課題を提出していただきます。後日メールで詳細を送ります。
電話番号
(携帯可) 

例:03-3123-4567
トレーナー取得日

例:(西暦)2023年1月15日