「2024年度　包括的暴力防止プログラム　トレーナーフォローアップ研修」
申込フォーム

このページは「2024年度　包括的暴力防止プログラム　トレーナーフォローアップ研修」申込フォームです。 以下の項目に入力してお申し込みください。

なお、ご登録いただきました個人情報は、「2024年度　包括的暴力防止プログラム　トレーナーフォローアップ研修」参加関係事務以外の目的では使用いたしません。

東京都立小児総合医療センターでは都民の皆様の情報を保護するため、 SSLを使って入力された情報を暗号化しています。
※は必須項目
研修日時※
2025年2月22日（土）9:30〜17:00
氏名※

(全角)　例：山田太郎
ふりがな※

(全角)　例：やまだたろう
施設名※
施設 郵便番号※
  
(半角数字)　例：123-4567
施設 住所※
施設 電話番号※　

例：03-3123-4567
職場※
児童思春期精神科、 一般精神科、 急性期、 医療観察法、
アルコール･薬物、 児童相談所、 養護施設、 学校、
その他 (全角30文字)
職種※

経験年数※

※経験年数　看護師は精神科経験年数　看護師以外は精神科関連領域経験年数
年齢※
性別※
身長※

例：165.5cm
身体的な不調※
（腰痛等）　

連絡先 郵便番号※
  
(半角数字)　例：123-4567
連絡先 住所※
連絡先 メールアドレス※

(半角)　例：yamada@byouin.metro.tokyo.jp
※添付ファイルの受け取れるパソコンのアドレスをご記入ください。
パソコンの電子メール（＠tmhp.jp)を受信可能な設定のアドレスでお願いします。
連絡先 電話番号※
（携帯可）　

例：03-3123-4567
トレーナー取得日※

例：（西暦）2023年1月15日